O Transtorno de Déficit de Atenção / Hiperatividade (TDAH) é uma doença desconhecida de muitos educadores, pais e mesmo de profissionais da área de saúde, embora atinja um grande número de crianças e adolescentes em idade escolar, persistindo em muitos casos, na vida adulta do indivíduo. O presente estudo apresenta suas origens, seu diagnóstico, classificação, o tratamento farmacológico e principalmente o tratamento psicoterápico, fundamental para ajudar nos sintomas secundários do transtorno, como as dificuldades de relacionamento e a desorganização, entre outros, diminuindo as conseqüências do TDAH na vida da pessoa.

O Transtorno do Déficit de Atenção / Hiperatividade (TDAH) é considerado, atualmente, o transtorno psíquico infantil mais frequente, afetando 3% a 5% das crianças e até 5,8% dos adolescentes entre 12 a 14 anos no mundo inteiro. Destes, entre 50% a 70% vão continuar a ter dificuldades na idade adulta. A sintomatologia principal do transtorno é a desatenção, a hiperatividade e a impulsividade. Apesar de ser um transtorno bastante comum na infância e na adolescência e,  em muitos casos, persistir na vida adulta, ele ainda é pouco conhecido dos profissionais da educação, dos pais e até mesmo dos profissionais da área de saúde. Tendo em vista o anteriormente exposto, há a necessidade de se compreender melhor o TDAH, desde as suas origens até as práticas psicoterápicas, justificando-se, portanto, o presente estudo.

 OBJETIVO     

O presente artigo tem por objetivo apresentar uma visão geral do Transtorno de Déficit de Atenção / Hiperatividade (TDAH), abordando suas origens, os tipos existentes, a questão do TDAH em adultos, a realização do diagnóstico de acordo com o Manual de Diagnóstico e Estatística da Associação Psiquiátrica Norte-Americana em sua quarta edição (DSM - IV), os principais fármacos utilizados no tratamento do transtorno e, principalmente, a psicoterapia do TDAH, abordando novas técnicas de reforço condicionado como o Neurofeedback.

 DESENVOLVIMENTO   

 3.1 O Transtorno de Déficit de Atenção e Sua Origem      

 O Transtorno de Déficit de Atenção tem sua origem em uma disfunção geneticamente herdada do córtex pré-frontal , devido, em parte, a uma deficiência do neurotransmissor dopamina. Quando pessoas que possuem o Transtorno de Déficit de Atenção tentam se concentrar, a atividade do córtex pré-frontal diminui, ao invés de aumentar como nas pessoas com cérebros normais. Estudos com Tomografia Computadorizada por Emissão de Fóton Único (SPECT), Tomografia de Pósitrons (PET-SCAN) e Espectroscopia de Ressonância Nuclear Magnética indicam alterações em lobos pré-frontais, corpo caloso, gânglios da base e cerebelo, todas de funções executivas. Recebem a denominação de “executiva” diversas habilidades que capacitam o indivíduo ao desempenho de ações voluntárias, independentes, autônomas, auto-organizadas e orientadas para metas.  Em termos práticos, este comprometimento das funções executivas acarreta problemas na estimativa e no uso do tempo, no cumprimento de obrigações, dificuldades de colocar na vida prática proposições e combinações feitas no plano teórico e, principalmente, dificuldade de focar a atenção. Assim sendo, a principal característica da pessoa portadora do Transtorno de Déficit de Atenção é a dificuldade em manter-se concentrado em uma determinada tarefa ou atividade.     
 

Dois elementos comportamentais importantes podem acompanhar o Transtorno de Déficit de Atenção, são eles a hiperatividade e a impulsividade. A hiperatividade caracteriza-se por um grau de atividade maior do que aquele considerado como padrão em outras pessoas. Já a impulsividade caracteriza-se por um pensamento impetuoso, que provoca reação imediata da mente ante qualquer incitação ou motivo que surja. Manifesta-se como ato irrefletido do indivíduo e tem muito a ver com a indiscrição, pois o impulso irrefletido leva, algumas vezes, a expressar o que se sente ou se pensa a respeito das pessoas, assuntos ou coisas, apesar do propósito que se tinha de mantê-lo em reserva. O impulsivo não mede as conseqüências dos impactos que produz no semelhante, e de seus desplantes surgem, com freqüência atitudes que destoam do trato exigido pela convivência, tanto na família, como no meio social que freqüenta. Enfim, a impulsividade faz a pessoa agir fora de hora, sem oportunidade, sem cálculo e sem medida. De acordo com as características comportamentais mais marcantes que o distúrbio apresenta no paciente, ele pode ser chamado de Transtorno de Déficit de Atenção / Hiperatividade (TDAH) ou Transtorno de Déficit de Atenção / Hiperatividade / Impulsividade (TDAHI).

 3.2 Tipos de Déficit de Atenção  
 Os Transtornos de Déficit de Atenção podem ser classificados de acordo com o Manual de Diagnóstico e Estatística da Associação Psiquiátrica Norte-Americana em sua quarta edição (DSM - IV), em quatro grandes categorias de acordo com a presença ou não da desatenção, hiperatividade e impulsividade. Cabe ressaltar, que a dificuldade de manter a atenção focada sob controle voluntário é encontrado em todos os tipos. Os quatro tipos são: Predominantemente Desatento, Predominantemente Hiperativo-Impulsivo, Combinado e Sem Outra Especificação. As características principais de cada um dos tipos são descritas a seguir:

a) Tipo Predominantemente Desatento
Aquele paciente que apresentar seis ou mais dos seguintes sintomas de desatenção persistindo por pelo menos seis meses, em grau mal-adaptativo e inconsistente com o nível de desenvolvimento:

- Freqüentemente deixa de prestar atenção a detalhes ou comete erros por descuido em atividades escolares, de trabalho ou outras;
- Com freqüência tem dificuldades para manter a atenção em tarefas ou atividades lúdicas;
- Com freqüência parece não escutar quando lhe dirigem a palavra;
- Com freqüência não segue instruções e não termina seus deveres escolares, tarefas domésticas ou deveres profissionais (não devido a comportamento de oposição ou incapacidade de compreender instruções);
- Com freqüência tem dificuldade para organizar tarefas e atividades;
- Com freqüência evita, antipatiza ou reluta a envolver-se em tarefas que exijam esforço mental constante (como tarefas escolares ou deveres de casa);
- Com freqüência perde coisas necessárias para tarefas ou atividades (por exemplo: brinquedos, tarefas escolares, lápis, livros ou outros materiais);
- É facilmente distraído por estímulos alheios à tarefa;
- Com freqüência apresenta esquecimento em atividades diárias

b)  Tipo Predominantemente Hiperativo-Impulsivo
Aquele paciente que apresentar seis ou mais dos seguintes sintomas de hiperatividade e/ou impulsividade persistindo por pelo menos seis meses, em grau mal-adaptativo e inconsistente com o nível de desenvolvimento:

- Freqüentemente agita as mãos ou os pés ou se remexe na cadeira;
- Freqüentemente abandona sua cadeira em sala de aula ou outras situações nas quais se espera que permaneça sentado;
- Freqüentemente corre ou escala em demasia, em situações nas quais é inapropriado (em adolescentes e adultos, pode estar limitado a sensações subjetivas de inquietação);
- Com freqüência tem dificuldades para brincar ou se envolver silenciosamente em atividades de lazer;
 - Está freqüentemente “a mil” ou muitas vezes age como se estivesse “a todo vapor”;
 - Freqüentemente fala em demasia;
 - Freqüentemente dá respostas precipitadas antes de as perguntas terem sido completadas;
 - Com freqüência tem dificuldade para aguardar sua vez;·                 
- Freqüentemente interrompe ou se mete em assuntos de outros (por exemplo: intromete-se em conversas ou brincadeiras).

c) Tipo Combinado
Aquele paciente que apresenta características combinadas do Tipo Predominantemente Desatento e do Tipo Predominantemente Hiperativo-Impulsivo.

d) Tipo Sem Outra Especificação
Esta categoria aplica-se a transtornos com sintomas proeminentes de desatenção ou hiperatividade / impulsividade que não satisfazem os critérios acima citados para TDAH. 

3.3 O TDAH em Adultos

 Até recentemente, acreditava-se que o TDAH era um transtorno que desaparecia com a idade, conforme o sistema nervoso completava o seu amadurecimento. Hoje se sabe que isso não é verdade. Alguns estudos mostram que o TDAH persiste na vida adulta em torno de 50% a 70% dos casos. Apesar de, normalmente, os sintomas do TDAH diminuírem bastante com o final da adolescência, adultos que possuem o transtorno manterão os mesmos sintomas de desatenção, hiperatividade e impulsividade em graus variados.  Os sintomas na vida adulta mostram-se no âmbito de atividades próprias desta faixa etária. Desta forma, a hiperatividade, observada em crianças, pode corresponder a um excesso de atividades nos adultos (os “workaholics”), do mesmo modo, a impulsividade pode-se expressar na vida adulta como términos prematuros de relacionamentos ou direção impulsiva de veículos, ou seja, há sempre uma correspondência entre os sintomas infanto-juvenis mostrados na DSM-IV e os sintomas na vida adulta. Deste modo, as queixas mais comuns nos casos de TDAH em adultos são relacionadas aos impactos que os padrões de comportamento provocados por este transtorno causam, tais como: baixa tolerância à frustração, agressividade, variações súbitas de humor, desorganização, inflexibilidade, dificuldade em encontrar satisfação e poucas habilidades de relacionamento interpessoal.

 3.4 Diagnóstico do TDAH   

O diagnóstico do TDAH é realizado a partir de exame clínico, no qual são analisadas características comportamentais relacionadas à presença ou não de desatenção, hiperatividade e impulsividade, conforme mostrado no item 3.2 . Cabe ressaltar, que o diagnóstico deve ser feito por profissional especializado e que as características  devem estar presentes pelo período mínimo de seis meses para que haja suspeita do transtorno. É importante também lembrar, que o processo de diagnóstico deve incluir dados recolhidos com professores, pais e outras pessoas que, de alguma maneira, interagem rotineiramente com a pessoa que está sendo avaliada.

3.5 Tratamento do TDAH

O tratamento do TDAH deve ter caráter multidisciplinar, envolvendo um esforço coordenado dos profissionais da área médica, de saúde mental e pedagógica, em conjunto com os pais e demais familiares. Um tratamento com este tipo de abordagem deverá incluir:

Treinamento dos pais e demais familiares envolvidos rotineiramente com o paciente, quanto à verdadeira natureza do TDAH. Através deste treinamento procurar-se-á desenvolver estratégias de controle mais efetivo do comportamento;

Um programa pedagógico adequado;
 
Aconselhamento individual e familiar, quando necessário, para evitar o aumento de conflitos na família;

Uso de medicação, quando necessário.

3.5.1 Tratamento Farmacológico do TDAH

 Os fármacos chamados psicoestimulantes são a categoria de medicamentos mais usada para o tratamento do TDAH. No Brasil, o metilfenidato (Ritalina®), na dosagem que varia de 0,3 a 1,0 mg/Kg/dia, é o medicamento mais utilizado e tem permitido, junto com a psicoterapia, melhorar o prognóstico e a qualidade de vida dos portadores deste tipo de transtorno. Outros psicoestimulantes, não disponíveis no Brasil, como a d-anfetamina (Biphetamine®) e a Pemolina (Cylert®) também têm sido utilizados. A maioria dos estudos com portadores de TDAH que se submeteram ao uso de psicoestimulantes mostrou resposta moderada ou ótima para até 80% dos casos.
 
Alguns antidepressivos tricíclicos como a Imipramina (Tofranil®, Imipra®) na dosagem de 1 a 3 mg/Kg/dia e a Nortriptilina (Pamelor®) na dosagem média de 1,7 mg/Kg/dia têm apresentado ótima resposta terapêutica. Entretanto, não há estudos prospectivos controlados avaliando o uso desses medicamentos no tratamento de TDAH. Em relação aos antidepressivos inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS) alguns, como a Fluoxetina (Prozac®, Verotina®, Daforim®, Fluxene®, Eufor®, Nortec®, Deprax®) tem sido usada com sucesso na dose de 0,5 a 1,0 mg/Kg/dia, embora exista muito pouca experiência com esses medicamentos no tratamento do TDAH. 
 
Por fim, alguns antipsicóticos como o Neuleptil® e o  Melleril®, têm sido utilizados, principalmente por alguns neurologistas, entretanto, a maioria dos estudos comparativos entre antipsicóticos aos estimulantes apontam quase unanimemente para uma eficácia clínica muitíssimo superior dos estimulantes.Cabe ressaltar, que toda medicação só deve ser tomada sobre prescrição médica e que controles periódicos, valorizando, entre outros, o apetite, o crescimento em crianças e o sono são muito importantes, pois são os problemas mais freqüentes associados ao uso desses medicamentos.     

3.5.2  Psicoterapia do TDAH 3.5.2.1 Psicoterapia Comportamental    
 
A psicoterapia, embora não interfira nos sintomas primários da doença (desatenção, hiperatividade e impulsividade) é fundamental para o paciente portador de TDAH, uma vez que, certamente, ajudará nos sintomas secundários do transtorno, como as dificuldades de relacionamento, desorganização, etc. Ou seja, a psicoterapia, aplicada por um psicanalista com formação específica, ajudará a diminuir as conseqüências do TDAH na vida do indivíduo.    

No campo da psicoterapia, a mais indicada para o tratamento do TDAH é a comportamental. A psicoterapia comportamental é uma modalidade de tratamento que tem por objetivo principal mudar os padrões de interação que o paciente tem com o seu contexto de vida. Parte-se do princípio que as ações, sentimentos e crenças que cada pessoa possui são conseqüências das experiências acumuladas ao longo da vida em interação com suas características genéticas e biológicas, além das influências familiares, culturais e do meio em que o indivíduo está inserido. O objetivo principal da psicoterapia comportamental é possibilitar ao cliente desenvolver a capacidade e a motivação para construir uma nova história pessoal, com mais autonomia, satisfação e qualidade de vida, minimizando as conseqüências do TDAH na vida da pessoa.

3.5.2.2 Coach Comportamental

São as interações com outras pessoas e com o mundo que esta ao nosso redor que constituem-nos enquanto seres individuais, determinando nossa forma de pensar, agir e sentir. No caso de adultos com TDAH, boa parte de sua história pessoal é repleta de interações que produziram fortes impactos negativos sobre a sua auto-imagem e auto-estima. O coach comportamental é um tipo de intervenção psicoterápica voltado principalmente para adultos. Possui como objetivo ajudar o cliente em questões específicas, ligadas a consecução de objetivos e metas pessoais, com o planejamento e implementação de treinamentos comportamentais. No caso de clientes com TDAH, o coach inclui o desenvolvimento e aprimoramento do gerenciamento pessoal e do tempo, capacidade de planejamento e tomada de decisão, manejo do estresse e treino de assertividade, entre outros focos. Vários programas específicos de coach podem ser aplicados, como por exemplo: Coach para ampliação do potencial profissional, coach para melhoria de relacionamentos interpessoais e conjugais, coach para gerenciamento da vida doméstica e familiar e outros.

 3.5.2..3 Neurofeedback       

Como já dito anteriormente, O TDAH é causado por uma hipofunção das áreas pré-frontais do córtex cerebral. Quando falamos de funcionamento do cérebro, fazemos referência a descargas elétricas que são a base de transmissão de informação entre os neurônios. Utilizando equipamentos de eletroencefalografia (EEG), estas descargas elétricas podem ser decodificadas e amplificadas, permitindo identificar padrões de ondas cerebrais de alta ou baixa freqüência. Assim, a principal característica neurológica do TDAH é um excesso de ondas de baixa freqüência (ondas lentas) no córtex frontal, não permitindo a transmissão adequada de impulsos nervosos entre os neurônios. Como o córtex pré-frontal é o responsável pelas funções de controle voluntário da atenção, planejamento, julgamento, tomada de decisão, autocontrole, e outras, surgem então os sintomas do TDAH.O neurofeedback ou neuro-biofeedback é um conjunto de procedimentos de treinos comportamentais, baseados no processo de reforçamento condicionado, no qual se aprende a controlar a freqüência das ondas cerebrais, de modo a obter-se um aumento da freqüência das ondas lentas. Esta alteração é muito importante no tratamento dos portadores do TDAH, pois atua sobre a base biológica do transtorno, possuindo efeito duradouro e não apenas momentâneos como os produzidos pelos psicoestimulantes (estimulação química).No neurofeedback, o paciente é conectado a sensores que medem suas freqüências de ondas cerebrais. Estes sinais são decodificados por um computador que apresenta ao cliente os sinais correspondentes às freqüências de ondas predominantes. Existem equipamentos mais modernos que funcionam como um videogame. Com ondas lentas o “jogador” (paciente) não conseguirá marcar pontos, assim, ele é estimulado, através de reforçamento condicionado, a alterar voluntariamente a freqüência de suas ondas cerebrais. Ao longo das sessões de neurofeedback, normalmente entre 30 a 60, o paciente passa por um processo de aprendizagem, onde ele se torna capaz de aumentar a freqüência de suas ondas cerebrais e, deste modo, focar e sustentar sua atenção, de forma voluntária. Pode-se assim, seguir um programa de redução da medicação à medida que o controle voluntário dos processos neurofisiológicos for sendo alcançado. O neurofeedback é uma opção para os portadores de TDAH que pretendem mudanças sustentadas e de longo prazo e uma redução gradativa da utilização de fármacos, tornando o paciente, gradativamente, mais capaz de controlar os seus processos comportamentais e cognitivos. O neurofeedback já vêm sendo empregado há vários anos, com sucesso, no tratamento de outras doenças, como o transtorno de ansiedade, síndrome do pânico e em alguns tipos de fobias.

CONCLUSÃO    
 
 O TDAH, provavelmente continuará sendo, por muito tempo, o transtorno na área de saúde mental e desenvolvimento da criança, mais amplamente estudado e pesquisado. Apesar de afetar um grande número de crianças e adolescentes em idade escolar e de os sintomas, em um percentual muito elevado de casos estudados, permanecerem na vida adulta do indivíduo, o TDAH continua sendo muito pouco conhecido por pais, profissionais da área de educação e até mesmo por profissionais da área de saúde. A desinformação é o principal desafio a ser vencido, de modo que haja um diagnóstico precoce da doença e tratamento adequado, reduzindo drasticamente os conflitos familiares, escolares, comportamentais e psicológicos vividos por essas pessoas. Isso feito, muitas conseqüências do TDAH, como a repetência escolar, depressão, abandono de estudos, distúrbios de comportamento e problemas de relacionamento poderão ser facilmente minimizados ou até mesmo evitados.          

Desta forma, é necessário e fundamental que profissionais da área médica, da área de saúde mental, da área de educação, bem como as famílias tenham conhecimento dos sintomas do TDAH e de suas diferentes formas de tratamento.

Autores:

José Mauro Ferreira Coelho – M. Sc.Professor da Faculdade de Educação da UFRJ e Professor da Faculdade São Camilo
Fabiana Amaral Braga - Acadêmica de Enfermagem – Centro Universitário Celso Lisboa