Disfunção executiva como uma medida de funcionalidade em adultos com TDAH

São numerosas as manifestações de comprometimento no TDAH, envolvendo a vida social, familiar, afetiva, conjugal, acadêmica e profissional (Kessler et al., 2006). Subjacentes a esse elenco de impactos funcionais negativos, algumas dificuldades cognitivas pontuais podem também estar presentes, em especial as alterações das funções executivas (Barkley, 1997a). et al., 2005).

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A validade clínica do comprometimento dos principais âmbitos de vida no TDAH tem sido bastante investigada. Por associar-se a manifestações objetivas, como notas baixas e queixas de comportamento na escola, perda de objetos, acidentes e traumas, esse tipo de comprometimento funcional é freqüentemente reconhecido pelo avaliador, familiares, pessoas do convívio e pelo próprio paciente.

Por definição, sintomas são manifestações de uma patologia relatadas pelo paciente; assim, o paciente com TDAH nem sempre é rotineiramente sintomático e, aose queixar dos sintomas, estes, freqüentemente, já podem ser manifestações de uma complicação ou comorbidade (por exemplo, depressão).   Naentrevista clínica, deve-se investigar o quanto o paciente tem dificuldade em organizar-se para atingir metas. O clínico poderá interrogá-lo, por exemplo, sobre como administra seu tempo, se é capaz de fazer um planejamento de suas atividades, com que freqüência cumpre seu planejamento, se finaliza tarefas previamente iniciadas e com que grau de autonomia e independência consegue desempenhar suas rotinas.

Barkley (1997b) propôs uma teoria unificadora para explicar as disfunções observadas no TDAH. A proposição é pautada em uma alteração central no córtex pré-frontal que compromete a capacidade adaptativa da função executiva.Essa “alteração-chave” seria um déficit na capacidade de inibir respostas, o que explicaria os vários tipos de manifestações e comprometimentos no TDAH. As funções executivas podem ser divididas entre quatro subconjuntos (Lezak et al., 2004):

1- A volição é a capacidade de estabelecer objetivos. Para essa formulação intencional, é necessária a motivação e consciência de si e do ambiente.

2- O planejamento é a capacidade de organizar e prever ações para atingir um objetivo. A habilidade de planejar requer capacidade para tomar decisões, desenvolver estratégias, estabelecer prioridades e controlar impulsos.

3- A ação intencional é a efetivação de um objetivo e planejamento, gerando uma ação produtiva. Para isso, é necessário que se inicie, mantenha, modifique ou interrompa um conjunto complexo de ações e atitudes integrada e organizadamente.

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4- O desempenho efetivo é a capacidade de automonitorar, autodirigir e auto-regular a intensidade, o ritmo e outros aspectos qualitativos do comportamento e da ação, ou seja, é um controle funcional.A realização de tarefas diárias e o convívio social adequado requerem a integridade das funções executivas.

O desenvolvimento essas funções durante a infância proporciona gradualmente a adequação e o melhor desempenho da criança para iniciar, persistir e completar tarefas.

A síndrome disexecutiva é caracterizada pela incapacidade das funções executivas em processar e elaborar ações adaptadas (Baddeley e Wilson, 1988).

Essa disfunção pode se apresentar com uma ou várias dificuldades práticas que impactam o cotidiano, como comprometimento da atenção sustentada, dificuldade em iniciar tarefas, empobrecimento da estimativa de tempo, dificuldade de alternar de uma tarefa para outra ou lidar concomitantemente com distintas tarefas que variam em grau de relevância e prioridade, déficits no controle de impulsos e impaciência, problemas de planejamento, distração, pouco insight, inquietação, agressividade, problemas de seqüência cronológica, problemas de inibição de resposta e labilidade motivacional (Powel e Voeller, 2004; Burges e Alderman, 2004).

A constelação da síndrome disexecutiva no TDAH pode apresentar uma variedade de manifestações. Entre elas, freqüentemente ocorre:

1-Procrastinação, ou seja, o indivíduo tende a postergar tarefas, principalmente quando envolvem maior necessidade de atenção ou levam a uma recompensa não a curto, mas a longo prazo.

2Alternância de tarefas, deixando-as incompletas, em função de uma baixa capacidade de persistir em uma tarefa e uma alta necessidade de “variar”.

3- Labilidade motivacional, apresentando interesse fugaz com necessidade de buscar novidades (o que se relaciona diretamente com a alternância de tarefas, descrita no item anterior).

4- Dificuldade de focalização e sustentação da atenção, revelando maior sensibilidade à distração, com dificuldade para filtrar estímulos internos e externos. Necessita de lembretes para manter uma tarefa habitual, apresentando inconstância e abandono precoce de tarefas.

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5Dificuldades de organização e hierarquização, apresentando problemas para estabelecer prioridades e distinguir importâncias.

6- Menor velocidade de processamento.

7- Manejo deficiente da frustração e da modulação do afeto, apresentando baixa tolerância e limiar para frustraçãocom baixa auto-estima, hipersensibilidade a críticas e irritabilidade.

8- Deficiência de memória de trabalhocom dificuldade de manipular informações verbais e não-verbais em curto espaço de tempo, e seguimento de seqüências.

9Deficiência de memória prospectiva, gerando esquecimentos de responsabilidades e objetivos estipulados (Lopes et al., 2005). Como mencionado acima, um corpo de dados começa a ser acumulado sobre as correlações entre dificuldades na vida diária e o desempenho em testes neuropsicológicos de função executiva. Por exemplo, Stavro et al. (2007) estudaram 105 adultos com TDAH e 90 controles em termos de comprometimento adaptativo (definido como prejuízo nas esferas social, ocupacional e educacional) e sua relação com a performance em testes neuropsicológicos de funções executivas. Os achados sugeriram que os sintomas de desatenção eram mais duradouros e estariam mais associados ao comprometimento de funções executivas e comprometimento adaptativo.

Diagnóstico

Apesar do quadro desalentador onde a pessoa muitas vezes é considerada desorganizada, agitada, maníaca, imprevisível, irresponsável, desnorteada, lunática… quanto mais cedo for diagnosticada e tratado mais facilmente aprenderá a conviver com o TDAH (DDA) de maneira mais positiva e menores serão os problemas com a auto-estima e auto-confiança, normalmente tão comprometidas.

O adulto deve procurar a ajuda de profissionais especializados na área para diagnóstico e tratamento, quando seu jeito de pensar, de sentir, comportar-se, causam-lhe prejuízos na área profissional, social, afetiva e/ou consigo mesmo. As crianças e adolescentes devem ser encaminhados pelos pais e ou professores quando há dificuldade no aprendizado, no relacionamento interpessoal (em casa, com professores, com amigos), ou quando surgem outros problemas que podem ser decorrentes do TDAH (DDA) tais como, baixa auto-estima, irritabilidade excessiva, obesidade, comportamento compulsivo, etc. Infelizmente, ainda há muitos diagnósticos errados nessa área em função do desconhecimento do transtorno por muitos profissionais da saúde que acabam tratando apenas das conseqüências, das comorbidades, desconhecendo a origem dos problemas.

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O diagnóstico não se baseia apenas na presença dos sintomas mas em sua gravidade, intensidade, duração e em quanto interferem na vida cotidiana da pessoa.

(resumo do artigo publicado no Jornal Brasileiro de Psiquiatria – J. bras. psiquiatr. v.56  supl.1 Rio de Janeiro  2007) 
Eloisa Saboya, Dagoberto Saraiva, André Palmini, Pedro Lima, Gabriel Coutinho.

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