Hipertrofia (hiperplasia) Benigna da Próstata (H.B.P.)

A partir dos 30 anos, e na presença de níveis normais da hormona masculina testosterona, a área peri-uretral da próstata sofre, por causas ainda desconhecidas, mas ligadas a fatores hormonais, um crescimento – hipertrofia, com uma base microscópica de hiperplasia glandular e fibromuscular. Este processo não é igual nem simultâneo em todos os homens: cerca de 20% dos homens de 40 anos, 50% dos de 60 anos e 90% dos de mais de 80 anos apresentam evidência microscópica de HBP. Contudo, isto não significa que todos eles tenham a próstata aumentada, nomeadamente à palpação retal, ou que tenham sintomas atribuíveis à presença de HBP.

O desenvolvimento de HBP vai progressivamente dificultar o normal esvaziamento da bexiga, o qual, geralmente a partir dos 50 anos, pode ter tradução clínica. Só cerca de 50% dos homens com evidência microscópica de HBP é que têm sintomas, e destes só cerca de metade é que necessitarão, durante as suas vidas, de tratamento agressivo, nomeadamente cirúrgico. Em números redondos, em termos de história natural da HBP, de cada 10 homens de 40 anos que irão viver para além dos 70, 6 irão sofrer sintomas e 3 irão ser submetidos a terapêutica agressiva, nomeadamente cirurgia. A HBP é uma doença independente do cancro e nunca se transforma em cancro, embora ambas as doenças possam coexistir. A HBP desenvolve-se principalmente na área central da próstata, que rodeia a uretra, enquanto o cancro prefere a zona periférica.

Sintomas e sinais da HBP

Embora a HBP possa existir, como se disse, sem manifestações clínicas, em muitos casos causa sintomatologia, a qual pode interferir gravemente com a qualidade de vida dos doentes. O tipo e a intensidade dos sintomas são independentes do volume da HBP. Existe uma forte componente subjetiva, com uma variabilidade grande na apresentação e evolução dos sintomas, havendo períodos melhores e outros piores. A evolução da doença pode conduzir a obstrução urinária, com a conseqüente descompensação da bexiga e suas complicações de resíduo/retenção vesical, infecção e litíase (pedras), bem como a dilatação do alto aparelho urinário (rins) e insuficiência renal, causando morbilidade importante e até mortalidade. Essencialmente existem dois grandes grupos de sintomas que se podem interpenetrar e associar:

a) obstrutivos (de esvaziamento da bexiga), condicionados pela diminuição do calibre da uretra prostática e pelo aumento da tonicidade do tecido muscular uretro-prostático.

b) irritativos (de armazenamento na bexiga), resultantes do aumento da tonicidade e da atividade contráctil do músculo vesical que a presença da HBP condiciona, por mecanismos de compensação e outros ainda não totalmente esclarecidos. Nos sintomas obstrutivos podem incluir:

1) O atraso no início da micção e o esforço abdominal miccional.
2) As alterações do jato, que pode ser fraco, pouco amplo e fino.
3) A micção prolongada, interrompida ou intermitente.
4) A sensação de micção incompleta, com a noção de esvaziamento só parcial da bexiga.
5) O gotejamento terminal, com emissão de algumas gotas no fim da micção ou imediatamente após esta.
6) A retenção urinária, aguda ou crônica. A retenção urinária crônica cursa com resíduo vesical pós-miccional (urina residual na bexiga, após a micção) constante e significativo, ou até, no seu estádio mais avançado, com dilatação do aparelho urinário e globo vesical e eventualmente incontinência por regurgitação, com perdas urinárias involuntárias com a bexiga repleta. Nos sintomas irritativos podem incluir-se:

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1) O aumento da freqüência urinária, quer noturna (mais de uma micção de pequeno volume que interrompe o sono durante a noite), quer diurna (mais de 7 – 8 micções por dia, com volumes inferiores a 200 cm3).
2) A imperiosidade miccional ou urgência, que nos casos mais extremos pode levar à incontinência urinária por imperiosidade, em que existem perdas involuntárias por não ser possível reter o desejo miccional.
3) A incontinência urinária sem imperiosidade, que pode revestir várias formas, sendo uma delas já atrás referida como incontinência por regurgitação.
4) A dor e / ou ardor miccional, que a maioria das vezes se devem não propriamente à presença da HBP, mas a algumas das suas complicações, nomeadamente à infecção. Estes sintomas podem, todos eles, ter graus variáveis de intensidade, pelo que é importante a sua quantificação. Existem vários questionários e tabelas que permitem a quantificação destes sintomas e o estabelecimento de uma pontuação que pode ser útil na apreciação inicial e, sobretudo no controle evolutivo da doença e na avaliação da eficácia da terapêutica. Poderão existir outros sintomas como hematúria (sangue na urina), dores não miccionais, obstipação, disfunção sexual, e sintomas de complicações, como infecção e insuficiência renal.É importante ter presente que existem algumas doenças que se pode manifestar por sintomas urinários semelhantes aos causados pela HBP, como o carcinoma da próstata, a prostatite crônica, os apertos da uretra, as inflamações e tumores da bexiga, algumas doenças neurológicas com comprometimento da bexiga – seqüelas de acidentes vasculares cerebrais, arteriosclerose cerebral, demência, doença de Parkinson, hérnia discal, diabetes, etc. O tratamento com alguns fármacos pode também provocar ou potenciar alguns daqueles sintomas (fármacos antispasmódicos, broncodilatadores, descongestionantes nasais, antidepressivos, etc.). Compete ao médico, através de uma história e observação cuidadosas, da qual ressalta o toque retal com palpação da próstata e bexiga, e do pedido de exames complementares – análises de sangue e urina, exames imageológicos ou endoscópicos, exames urodinâmicos, eventualmente biópsias -, estabelecer um diagnóstico definitivo da situação, incluindo a repercussão da HBP sobre o aparelho urinário e as complicações eventuais conseqüentes da obstrução urinária.

Indicações para terapêutica e formas de terapêutica da HBP

A atitude a ser tomada perante um doente com HBP depende de múltiplos fatores, incluindo a gravidade dos sintomas e da obstrução urinária e as complicações existentes, a idade, o estado geral, as doenças coexistentes e a qualidade de vida, bem como o risco-benefício das várias alternativas. Devendo ser adaptadas á situação clínica concreta, caberá ao médico urologista, aplicando os seus conhecimentos, experiência e bom senso, pôr as indicações absolutas e relativas das várias formas de terapêutica e o seu tempo oportuno. A atitude a tomar poderá ser só de vigilância/expectativa e controle periódico, juntamente com medidas gerais para evitar a congestão pélvica, se a sintomatologia é ligeira ou moderada e se a obstrução urinária é mínima e bem compensada não existindo complicações, ou se a idade, o estado geral, as doenças coexistentes e a qualidade de vida não justificam os riscos de uma terapêutica ou tornam duvidoso o seu beneficio. As medidas gerais para evitar a congestão pélvica incluem o evitar estar muito tempo sentado, nomeadamente em viagens prolongadas, o evitar contrariar o esvaziamento da bexiga, o evitar as alterações do trânsito intestinal, nomeadamente a obstipação, o evitar abusos sexuais e abusos de determinadas comidas e bebidas, como as especiarias e outros condimentos, o café e o álcool. Ao enveredar por esta atitude, há que consciencializar que o controle periódico é fundamental, para evitar as conseqüências progressivas da obstrução e as suas complicações, definindo a melhor oportunidade para uma terapêutica mais agressiva, quando esta venha a ser necessária. A terapêutica medicamentosa inclui:

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1) a fitoterapia (terapêutica com extratos vegetais), que poderá auxiliar a descongestão pélvica, sem ter efeitos colaterais;
2) os medicamentos bloqueantes dos receptores alfa-adrenégicos, que relaxam a musculatura do estroma prostático, colo da bexiga e uretra proximal;
3) os inibidores da 5 alfa-redutase, que bloqueiam a transformação da hormona masculina testosterona na próstata e assim diminuem parcialmente o volume da próstata aumentada;
4) as combinações destes medicamentos. Deve ter-se presente que o doente tratado medicamente poderá desenvolver, para além das complicações eventuais inerentes a cada forma de tratamento, complicações decorrentes de obstrução urinária com um quadro sintomático menos exuberante, pelo que o controle periódico é fundamental. A terapêutica instrumental inclui:

1) os vários tipos de tratamentos com LASER e radioondas de alta freqüência, alguns com bons resultados, mas dispendiosos e exigindo tecnologia e experiência;
2) a hipertermia (temperatura <45ºC) e a termoterapia (temperatura> 45ºC), com emissão de “microondas” para o tecido prostático, por via transretal ou intrauretral, com resultados terapêuticos algumas vezes razoáveis a curto prazo, mas duvidosos a médio e longo prazo;
3) a dilatação da uretra prostática com balão, com maus resultados a médio e longo prazo;
4) os dispositivos intrauretrais, próteses colocadas na uretra prostática, com resultados controversos embora razoáveis  em algumas situações, mas com alta taxa de complicações a implicando vigilância apertada;
5) os tratamentos extracorporais por ondas de choque e ultrasons de alta freqüência, ainda em fase de investigação;
6) a algaliação permanente, solução de último recurso pelo seu incomodo e alta taxa de complicações, mas que, por vezes, ainda mantém as suas indicações. Muitas destas formas de terapêutica podem ser efetuadas sem qualquer anestesia ou só com anestesia local, mas algumas delas exigem anestesia regional ou geral. A terapêutica cirúrgica inclui:

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1) a ressecção transuretral da próstata (RTUP) e a incisão transuretral da próstata (ITUP), como formas de ressecar ou incisar por via endoscópica, sob visão, através da uretra, o tecido prostático hipertrofiado, removendo-o ou cortando-o por meio de correntes eletrodiatérmicas ou Laser (neste caso, em algumas situações, com controle ecográfico);
2) a prostatectomia, em que é excisado (removido) o tecido hipertrofiado por via aberta, habitualmente através do abdômen, quando a próstata é muito volumosa. Em todas estas modalidades cirúrgicas é o tecido hipertrofiado que é removido, mantendo-se a próstata periférica e a cápsula prostática (onde poderá no futuro desenvolver-se um cancro da próstata), cuja excisão levanta outros problemas e condiciona outras complicações, motivo pelo qual a prostatectomia total radical só é efetuada em alguns casos diagnosticados “ab initio” de cancro da próstata. A cirurgia, nos tempos atuais, é efetuada com elevada taxa de segurança e baixa taxa de complicações, se as indicações e o seu “timing” forem corretamente avaliadas e se o cirurgião for experiente nas respectivas técnicas. As terapêuticas cirúrgicas são, de longe, as formas terapêuticas mais testadas a curto e em longo prazo, havendo resultados perfeitamente estabelecidos à longa distância. Existem várias formas de anestesia geral ou regional, neste caso podendo o doente estar acordado e até acompanhar a intervenção. A mortalidade operatória é hoje insignificante (<0,5 a 1%) e as complicações imediatas, gerais ou locais, como a infecção e a hemorragia graves, são bastante raras. As complicações tardias mais freqüentes, embora escassas, estão relacionadas com estenoses (apertos) da uretra ou da loca cirúrgica (5 a 15%), ou remoção incompleta/recrescimento da HBP (2 a 5%), e têm atualmente solução simples, embora em alguns casos condicionando uma pequena reintervenção. A incontinência urinária pode surgir, de forma parcial, logo após a cirurgia, mas é raríssima de forma total e definitiva, embora possível. Sob o ponto de vista sexual, a ejaculação retrógrada acontece em cerca de metade a dois terços dos casos no pós-operatório, embora não seja inconveniente para além da impossibilidade de procriar. A potência sexual não é habitualmente afetada, apesar de cerca de 10% de queixas em que é difícil estabelecer uma causa orgânica ou psicológica. A cirurgia, na maioria dos casos, resolve ou alivia os sintomas, embora nem sempre assim aconteça, nomeadamente com os sintomas irritativos. Alguns aspectos que podem comprometer estes resultados à distância, e que são independentes da desobstrução, como o estado do músculo da bexiga, a coexistência de doença neurológica, e a eventual dilatação do aparelho urinário, deverão ser esclarecidos e discutidos entre o médico e o doente, previamente à cirurgia.

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