Principais modificações relacionadas a RCP e DEA

Novo protocolo elaborado e pesquisado pela American Heart Association para melhorar a efetividade da reanimação cardio pulmonar e desfibrilação externa automática. Protocolo para profissionais ou leigos.

As 5 principais modificações introduzidas nas diretrizes 2005 são:

• Ênfase e recomendações para melhorar a aplicação de compressões torácicas eficazes.
• Uma única relação compressão-ventilação para todos os socorristas que atuam sozinhos e para todas as vítimas (exceto recém-nascidos).
• Recomendação de que cada ventilação de resgate seja aplicada durante 1 segundo e produza visível elevação do tórax.
• Nova recomendação de que a aplicação de choques únicos, seguidos de RCP imediata, seja utilizada para tentar a desfibrilação em casos de parada cardíaca com FV. A verificação do ritmo cardíaco deve ser realizada a cada 2 minutos.
• Aprovação da recomendação ILCOR 2003 para o uso de DEAs em crianças de 1 a 8 anos (e em crianças mais velhas) e a utilização de um sistema redutor de doses para crianças, quando disponível.
Esta seção apresenta um panorama das principais modificações. As modificações também são discutidas nas seções para socorristas leigos e para profissionais de saúde. 

Ênfase em Compressões Torácicas Eficazes
(Técnica nova)
As compressões torácicas eficazes restabelecem o fluxo sangüíneo durante a RCP (Classe I). As diretrizes enfatizam os seguintes aspectos sobre as compressões torácicas aplicadas durante a RCP: • Para a aplicação de compressões torácicas eficazes, todos os socorristas devem fazer “compressão forte, rápida, sem parar”. Comprimir o tórax em uma freqüência de aproximadamente 100 compressões por minuto, para todas as vítimas (exceto recém-nascidos).

• Permitir que o tórax retorne totalmente (retorne à posição normal) após cada compressão, e utilizar aproximadamente o mesmo tempo para compressão e relaxamento.
• Tentar minimizar as interrupções das compressões torácicas. Cada vez que as compressões torácicas são interrompidas, o fluxo sangüíneo cessa.

(Técnica antiga):
A importância da qualidade e freqüência das compressões torácicas, a importância do retorno total da parede torácica e a necessidade de minimizar a interrupção das compressões torácicas não eram enfatizadas.
Motivo: Na vigência de parada cardíaca, não existe fluxo sangüíneo. As compressões torácicas produzem uma pequena quantidade de fluxo sangüíneo para os órgãos vitais, como o cérebro e o coração. Quanto melhor forem as compressões torácicas realizadas (ou seja, com freqüência e profundidade adequadas e permitindo o total retorno do tórax), maior será o fluxo sangüíneo que produzem. As compressões torácicas demasiadamente superficiais ou lentas não produzem um fluxo sangüíneo tanto quanto possível para os órgãos vitais. Quando as compressões torácicas são interrompidas, o fluxo sangüíneo cessa. Cada vez que as compressões torácicas são reiniciadas, as primeiras compressões não são tão eficazes quanto as aplicadas a seguir. Quanto mais interrupções das compressões torácicas, menor a chance de sobrevivência da vítima de uma parada cardíaca.
Estudos de casos reais de ressuscitação demonstraram que 50% das compressões torácicas aplicadas pelos socorristas profissionais são muito superficiais. Esses estudos também demonstraram que as compressões torácicas são interrompidas com muita freqüência durante a RCP. As novas recomendações reforçam que os socorristas devem aplicar compressões torácicas suficientemente rápidas e profundas. Essas recomendações também orientam os socorristas sobre a necessidade de reduzir o número de interrupções das compressões torácicas.
Segundo as diretrizes, os socorristas devem deixar o tórax retornar à posição normal após cada compressão, pois, durante o retorno da parede torácica, o sangue preenche novamente o coração. Se o socorrista não deixar o tórax retornar ou elevar novamente após cada compressão, o fluxo sangüíneo será reduzido durante a próxima compressão, pois o coração não terá sido preenchido com quantidade suficiente de sangue antes da próxima compressão.

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Uma Única Relação Compressão – Ventilação Universal para Todos os Socorristas que Atuam Sozinhos
2005 (Nova):
A AHA recomenda uma única relação compressão-ventilação de 30:2 para todos os socorristas que atuam sozinhos, para ser utilizada em todas as vítimas, desde lactentes (exceto recém-nascidos) até adultos. Essa recomendação se aplica a todos os socorristas leigos e a todos os profissionais de saúde que realizam RCP por 1 socorrista.

2000 (Antiga):
Para a RCP em adultos, a relação compressão-ventilação recomendada era de 15:2. Para a RCP em lactentes e crianças, recomendava-se uma relação compressão-ventilação de 5:1.
Motivo: Os especialistas da área querem simplificar as informações sobre RCP, para que mais socorristas possam aprender, memorizar e realizar melhor a RCP. Eles também querem garantir que todos os socorristas apliquem séries mais longas de compressões torácicas sem interrupções. Embora a pesquisa não tenha identificado uma relação ideal compressão-ventilação, quanto mais alta a relação compressão-ventilação, mais compressões torácicas são aplicadas em uma série durante a RCP. Esta modificação deve aumentar o fluxo sangüíneo para o coração, o cérebro e outros órgãos vitais.

Durante os primeiros minutos de uma PCS com FV, a ventilação ou seja, as respirações de resgate provavelmente não é tão importante quanto as compressões. A ventilação, contudo, é importante para vítimas de parada por hipóxia e após os primeiros minutos de qualquer tipo de parada. Em sua maioria, os lactentes e as crianças e a maioria das vítimas de afogamento, de overdose de drogas e de traumatismos que desenvolvem parada cardíaca estão em condições de hipóxia. Essas vítimas apresentam maior chance de sobrevivência se receberem tanto compressões torácicas quanto ventilação. Portanto, a RCP somente com compressão torácica não era recomendada como a melhor técnica de RCP para socorristas leigos. Os especialistas concluíram que a combinação de compressão e ventilação é a técnica com maior probabilidade de surtir os melhores resultados para todas as vítimas de parada cardíaca.

Recomendações para Ventilações de Resgate de 1 Segundo Durante Toda a RCP
2005 (Nova):
Cada ventilação de resgate deve ser aplicada durante 1 segundo (Classe IIa). Essa recomendação se aplica a todos os socorristas. Cada ventilação de resgate deve produzir elevação do tórax (os socorristas devem ser capazes de visualizar a elevação do tórax). Todos os socorristas devem aplicar o númerorecomendado de ventilações de resgate. Todos os socorristas devem evitar aplicar um número excessivo de ventilações (mais que o recomendado) ou ventilações muito longas ou forçadas.

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2000 (Antiga): Muitos volumes tidais diferentes eram recomendados para as ventilações de resgate, com e sem suplemento de oxigênio.   As ventilações deviam ser aplicadas durante 1 segundo ou por mais de 1 a 2 segundos.
Motivo: Durante a RCP, o fluxo de sangue para os pulmões é muito menor que o normal, portanto, a vítima necessita menos ventilação que normalmente. As ventilações de resgate podem ser aplicadas com segurança durante 1 segundo. Inclusive, durante os ciclos de RCP, é importante limitar o tempo usado para aplicar as ventilações de resgate, para reduzir as interrupções das compressões torácicas. As ventilações de resgate aplicadas durante a RCP aumentam a pressão torácica. Essa pressão reduz a quantidade de sangue que enche o coração que, por sua vez, diminui o fluxo de sangue gerado pela próxima série de compressões torácicas. Por todas essas razões, a hiperventilação (respirações em número excessivo ou com um volume muito grande) não é necessária, e pode ser prejudicial pois, na verdade, essa manobra pode reduzir o fluxo de sangue gerado pelas compressões torácicas. Além disso, a aplicação de ventilações longas e forçadas pode causar distensão gástrica e suas complicações.

Tentativa de Desfibrilação: 1 Choque e, em seguida, RCP Imediata

2005 (Nova): Ao tentar promover a desfibrilação, todos os socorristas devem aplicar 1 choque, seguido de RCP imediata, começando com compressões torácicas. Todos os socorristas devem verificar o ritmo cardíaco da vítima após cerca de 5 ciclos (aproximadamente 2 minutos) de RCP. Visto que os DEAs são reprogramados pelos fabricantes, devem possibilitar aos socorristas a verificação do ritmo cardíaco a cada 2 minutos.

 2000 (Antiga): Para o tratamento da parada cardíaca com um ritmo “chocável”, os socorristas eram orientados a aplicar até 3 choques, sem tentar a RCP entre os choques. Os socorristas também eram orientados a verificar o ritmo cardíaco, antes e depois de aplicar os choques.
Motivo: A justificativa para a utilização desse novo protocolo baseia-se em 3 achados:
 1.A análise do ritmo através dos DEAs atuais, após cada choque, resulta tipicamente em demoras de 37 segundos ou mais antes de aplicar a primeira compressão pós-choque. Essas longas interrupções das compressões podem ser prejudiciais 2. Com a maioria dos desfibriladores atualmente disponíveis, o primeiro choque consegue reverter a FV em mais de 85% dos casos. Nos casos em que o primeiro choque não obtenha sucesso, reiniciar a RCP provavelmente terá um resultado melhor que aplicar outro choque. 3.Mesmo quando um choque reverte a FV, demora vários minutos até o retorno a um ritmo cardíaco normal e mais tempo ainda para o coração restabelecer um fluxo sangüíneo. Um breve período de compressões torácicas pode fornecer oxigênio e fontes de energia para o coração, aumentando sua probabilidade de ser capaz de bombear sangue eficazmente, após a aplicação do choque. Não existem evidências de que as compressões torácicas feitas imediatamente após a desfibrilação possam provocar FV recorrente.

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Acreditamos que os fabricantes de DEAs deverão reprogramar os dispositivos, para se adaptarem a essa recomendação. A AHA incentiva os fabricantes de DEAs a desenvolverem dispositivos que possam analisar o ritmo cardíaco da vítima, sem precisar interromper as compressões torácicas.

Reafirmação da Edição 2003 da Declaração ILCOR (Statement): Recomendação do Uso de DEAs em Crianças de 1 Ano ou Mais
2005 (Nova):
Os DEAs são recomendados para utilização em crianças de 1 ano ou mais. As evidências não são suficientes para recomendar ou contra-indicar o uso de DEAs em lactentes com menos de 1 ano.
Para o colapso súbito testemunhado em uma criança, recomenda-se utilizar o DEA assim que estiver disponível. Para casos de parada cardíaca não testemunhada, em ambiente fora do hospital, utilizar o DEA após cerca de 5 ciclos (aproximadamente 2 minutos) de RCP. O ideal seria comprovar (através de estudos publicados) que o DEA reconhece os ritmos chocáveis em pacientes pediátricos com precisão e confiabilidade e que são capazes de fornecer uma dose “pediátrica” de energia. Atualmente, muitos DEAs são equipados para fornecer doses menores, através do uso de pás menores, próprias para crianças, ou de uma chave redutora, ou através de outros meios para reduzir a dose de energia.
Ao se aplicar RCP em uma criança (com mais de 1 ano), se o DEA disponível não tiver pás próprias para crianças ou um sistema para fornecer uma dose menor, é preciso utilizar um DEA comum, com pás para adultos. NÃO utilizar pás próprias para crianças ou uma dose pediátrica em adultos vítimas de parada cardíaca.

2000 (Antiga): Desde 2003, o uso de DEAs vem sendo recomendado para crianças de 1 a 8 anos com parada cardíaca.
Motivo: Alguns DEAs demonstram ser bastante precisos na identificação de ritmos chocáveis em pacientes pediátricos, e alguns são equipados para fornecer doses de energia adequadas para crianças. Os socorristas, contudo, NÃO devem utilizar pás próprias para crianças ou uma dose
pediátrica em adultos em parada cardíaca, dada a improbabilidade da dose menor conseguir produzir a desfibrilação em adultos.

Referências: Currents
in Emergency Cardiovascular Care Volume 16 Número 4 Dez/05 Fev/06 

Especialidade do autor: Cardiologista

“As informações fornecidas neste site são concebidas para melhorar, e não substituir a relação entre o paciente e o profissional médico”

 

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